La alimentación es un proceso que se inicia desde el nacimiento, interviniendo simultáneamente factores biológicos, psicológicos y sociales y si bien, pareciera ser un proceso natural, es muy frecuente que los padres de niños pequeños manifiesten en algún momento su preocupación ante algunas dificultades en la alimentación:

• Tiempo prolongado de alimentación
• Rechazo de ciertos alimentos
• Necesidad de introducir distracciones para conseguir que el niño coma
• Falta de independencia a la hora de alimentarse
• Dificultad para introducir nuevos sabores y texturas
• Horas de comidas estresantes o disruptivas para la familia

A qué se refieren las dificultades en la alimentación?

Los términos trastornos de la alimentación o dificultades de alimentación se utilizan frecuentemente para referirse a los lactantes y niños que tienen problemas para comer lo suficiente o una variedad apropiada de alimentos. 

La conceptualización de estas dificultades está representada en una pirámide (Figura 1). Del 25% de los niños identificados por los padres como con dificultades en la alimentación, se estima que sólo el 1% al 5% en el ápice cumple con los criterios para un trastorno alimentario.

Figura 1. Conductas alimentarias de los niños pequeños

El otro 20% de los niños está representado más abajo en la pirámide y representa un grupo en el cual es necesario diferenciar a los niños «normales» con padres preocupados, de los niños con condiciones leves pero reconocibles y tratables.

De acuerdo con Kerzner, los niños son clasificados, tras una historia clínica, examen físico detallado y en base a las preocupaciones expresadas por los padres sobre la alimentación/conducta alimentaria del niño, en 3 categorías principales: los que no comen lo suficiente (apetito limitado); los que comen una variedad inadecuada de alimentos (ingesta selectiva); y aquellos con miedo de comer (miedo a la alimentación).

Cuadro 1. Identificación de las Dificultades de Alimentación

Cada categoría tiene subcategorías para reconocer si esas preocupaciones pueden ser una percepción errónea por parte de los padres o si son principalmente conductuales u orgánicas, con un espectro que varía de leve a grave. Adicionalmente, dado que la alimentación es una transacción influenciada tanto por el comportamiento del niño como por la técnica de alimentación de los padres, se consideran 4 estilos de alimentación fundamentales que tienen el potencial de afectar positiva o negativamente cada problema alimentario.

Cuadro 2. Características y Manejo de las Dificultades de Alimentación.

Dificultad de alimentación	Características	Manejo
1. APETITO LIMITADO
Por enfermedad orgánica	Se presenta en niños con condiciones médicas de base, gastrointestinales como alergias alimentarias o enfermedad celíaca, cardio respiratorias, neurológicas o metabólicas que conducen a la falta de apetito.	• Identifique y trate la condición subyacente. Su manejo es más complejo y puede requerir vías de alimentación alternativas en algunos casos. • Trate cualquier dificultad de alimentación que pueda haberse desarrollado.
Por percepción errónea de los padres	Los padres creen que el niño no come suficiente, aunque su apetito es apropiado para sus necesidades nutricionales, logrando un crecimiento satisfactorio para su edad y sexo.	• Alentar a los padres a aceptar la propia interpretación del niño del hambre y la saciedad. Para ello es necesario hacerles entender  que el niño está creciendo normalmente, demostrando un patrón de crecimiento normal (clarifique las expectativas de crecimiento). • Aplique consistentemente reglas básicas de alimentación. •
En un niño activo y energético	Se trata de niños activos, enérgicos, curiosos y mucho más interesados en jugar y hablar que en comer; se distraen fácilmente al alimentarse, se niegan a permanecer sentados durante las comidas, comen pequeñas cantidades, y con frecuencia dejan de ganar peso. No existe una explicación orgánica subyacente.	• Objetivo de alimentación: aumentar el apetito promoviendo el hambre. • Establezca 3 comidas + 2 meriendas, no ‘picar ‘. • Límite el tiempo en la mesa; maneje el comportamiento en la mesa con tiempos de vencimiento, tolerando cierto desorden en base a la edad. • Para revertir el crecimiento vacilante puede ser necesario el uso de suplementos nutricionales.
En un niño apático	Se trata de niño inactivos, desinteresados tanto en la comida como en su medio ambiente, y se comunican pobremente con sus cuidadores. A menudo fallan en hacer contacto visual, balbucean, o tienen dificultades en el habla. Ellos y sus cuidadores parecen deprimidos y en general interactúan pobremente. La desnutrición es evidente en estos niños y ello en sí puede ser una causa de depresión y poco apetito creando un círculo vicioso.	• Resultados buenos con un profesional de la salud entusiasta, un alimentador experimentado; considere el ambiente en hospitalización. • Trate la causa subyacente de la apatía, retraimiento.
2. INGESTA SELECTIVA	Una objeción profunda y persistente a alimentos específicos que está relacionada con un gusto particular, textura, olor o aspecto. Esta objeción va más allá de la resistencia normal a nuevos alimentos. Abarca desde aversiones sensoriales hasta aquellas relacionadas con selectividad de causa orgánica.	• Reconozca que el problema alimenticio es parte de una cuestión sensorial más amplia. Educar a los padres en expectativas razonables. • Principio fundamental de la alimentación: intente repetidamente, no empuje. • Los padres deben ejemplificar el consumo de nuevos alimentos, permanecer neutros y relajados sobre el consumo del niño. • Manejo multidisciplinario (pediatra, nutricionista, terapista conductual, psicólogo)
3. MIEDO A LA ALIMENTACIÓN	Miedo intenso ante la posibilidad de alimentación y resistencia fuerte a cualquier intento de alimentarse. Un niño puede desarrollar miedo a alimentarse después de una experiencia oral impactante o nociva, como el ahogamiento o la intubación oral.	• El objetivo principal es reducir la ansiedad asociada con la alimentación/comida. • Para casos leves, alimente cuando esté parcialmente dormido y relajado; use instrumentos de alimentación alternos (vaso entrenador en vez de tetero). • Considerar un equipo multidisciplinario en trastornos de la alimentación.

Los pilares de tratamiento en estos casos son: tratamiento de la enfermedad orgánica subyacente (si existe), tratamiento nutricional (consejo nutricional y valorar la necesidad de requerir soporte nutricional) y conductual individualizado:

En cuanto al manejo conductual, las estrategias a emplear, si bien dependen de cada caso, suelen incluir:

• Estrategias para mejorar la influencia del cuidador durante las comidas: controles ambientales que modifican los horarios de ingesta y la configuración de las comidas regulando el ciclo de hambre y saciedad del niño, recomendando actividades tranquilas antes de las comidas y rutinas para facilitar la transición a la mesa (p. ej.: lavar las manos).
• Estrategias para aumentar las conductas alimentarias deseables: uso de entrenamiento de refuerzos positivos y negativos (puede requerir supervisión de un psicólogo) y el entrenamiento en discriminación o refuerzo diferencial (reforzando conductas positivas y minimizando las negativas).
• Estrategias para reducir las conductas de alimentación negativas: incluyen la extinción (retención de un refuerzo positivo), la corrección verbal con un “NO” firme y varios segundos de retirada de atención, y la desensibilización (asociar un estímulo agradable o suprimir uno aversivo a la exposición de un nuevo alimento).

En conclusión:

La alimentación, particularmente durante los primeros años de vida, supone un proceso que implica la participación de dos o más actores (el niño y los adultos que lo acompañan), es decir, es un proceso que depende de la interacción entre quien recibe la comida y quien la ofrece. Como padres tenemos a cargo la responsabilidad de proveer a nuestros hijos alimentos nutritivos y variados, estructurar los horarios y los tiempos de comida, así como generar un ambiente que facilite la alimentación.

Si bien las dificultades de alimentación son frecuentes en la infancia, suelen ser heterogéneas y pueden incluir una gran variedad de problemas médicos, orales, motores y conductuales, por lo general corresponden a dificultades leves o a una percepción alterada de los padres o cuidadores. Sin embargo, es importante reconocer su existencia y acudir al especialista que nos brinde las herramientas adecuadas para superar cualquier situación que pudiera perturbar el proceso de alimentación.

REFERENCIAS

-Castejón E, Hernández A, Martínez A. (2023). Alteraciones del comportamiento alimentario en el lactante y niño pequeño. Protoc diagn ter pediatr;1: 505-518. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/41_alter_alimentacion.pdf

-Campuzano SH. Trastornos de la conducta alimentaria en el niño pequeño. Pediatr Integral 2020; XXIV(2): 108 – 114. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2020-03/trastornos-de-la-conducta-alimentaria-en-el-nino-pequeno/

-(2018). Dificultades de alimentación en la primera infancia y su relación con las prácticas parentales de alimentación. Rev. Mex. de trastor. aliment; 9(2):

-Kerzner B, Milano K, MacLean W, Berall G, Stuart S, Chatoor I. (2015). A Practical Approach to Classifying and Managing Feeding Difficulties. PEDIATRICS Volume 135, number 2: 344-353.

-Kerzner B. (2009). Clinical investigation of feeding difficulties in young children: a practical approach. Clin Pediatr (Phila);48(9):960-5.