La enfermedad del hígado graso no alcohólico en menores de 18 años (NAFLD por sus siglas en inglés), se refiere a una enfermedad hepática caracterizada por la presencia de infiltrados grasos en el parénquima hepático, en ausencia de trastornos metabólicos, genéticos, desnutrición, consumo de alcohol o medicamentos que la causen (tabla 1) y, que puede llegar a interferir con sus funciones, particularmente cuando se mantiene por largos períodos de tiempo. En la última década se ha visto un incremento importante en su prevalencia entre niños y adolescentes, la cual puede variar desde un 5 hasta un 10% de la población pediátrica sana, hasta un 30% o más (incluso 70% en algunos etudios) cuando se asocia a obesidad. De hecho, la enfermedad del higado graso no alcohólico es la enfermedad hepática crónica más frecuente en niños y adolescentes.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial para esteatosis hepática en edad pediátrica

Trastornos genéticos/metabólicos	Medicación	Nutricionales/dietéticos	Infecciones
Deficiencia de citrina Enfermedad de Wilson Diabetes no controlada Lipodistrofias Abeta/hipobetalipoproteinemia Hiperlipidemia familiar	Amiodarona Corticoesteroides Metrotexate Acido valproico Algunos antipsicóticos y antidepresivos	Malnutrición proteico-calórica Abuso de alcohol Nutrición parenteral	Hepatitis C

Histopatológicamente en la NAFLD pueden diferenciarse varias entidades como:

• el hígado graso no alcohólico (NAFL), o simple esteatosis, que se define con la presencia de esteatosis en el 5% de los hepatocitos sin evidencia de daño hepatocelular
• la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), que equivale a la presencia de esteatosis en al menos el 5% de los hepatocitos con signos de daño hepatocelular. Y,
• la presencia de NAFLD con fibrosis, cirrosis o incluso fallo hepático

CAUSAS

El hígado graso no alcohólico es una enfermedad multifactorial, en la que factores genéticos y ambientales incrementan los riesgos de aparición, pero es la obesidad, una de las condiciones que más predispone a su aparición, asociada a hábitos alimentarios inadecuados y sedentarismo.

Se han identificado varios polimorfismos genéticos relacionados con la sensibilidad a la insulina, el metabolismo lipídico y mecanismos inflamatorios y fibrogénicos que parece pueden influir en el fenotipo de esta enfermedad.

Entre los factores ambientales, la baja ingesta de vitamina E, los niveles plasmáticos bajos de vitamina D y el
exceso de fructosa en la dieta parecen factores dietéticos más prevalentes en pacientes afectos de NAFLD. Por el contrario, el consumo de ácidos grasos omega 3 tipo DHA y la lactancia materna parecen ser factores protectores. El bajo peso al nacimiento, junto con una recuperación o catch-up a edades tempranas, se asocian a obesidad temprana y por tanto a NAFLD.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los niños afectados por esta condición suelen ser asintomáticos. Cuando se presentan, suele ser como dolor abdominal, con frecuencia referido hacia el cuadrante superior derecho probablemente producto del estiramiento de la cápsula hepática por la infiltración grasa. En algunos casos, se manifiesta, cansancio, fatiga, irritabilidad.

Al examen físico puede evidenciarse:

• Obesidad central dada por el aumento de la adiposidad abdominal o visceral evidenciada por un aumento de la circunferencia de cintura
• Hepatomegalia
• Acantosis nigricans ante la presencia de hiperinsulinismo y resistencia a la insulin

DESPISTAJE

• La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la NASPGHAN recomiendan la detección de NAFLD entre los 9 y los 11 años de edad para niños obesos (IMC ≥ P 95) o con sobrepeso (IMC ≥ P 85 < 95) y otros factores de riesgo como adiposidad central, resistencia a la insulina, apnea del sueño, prediabetes o diabetes, dislipidemia o si hay antecedentes familiares de NAFLD. Por su parte, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición recomienda que el despistaje se realice a todos los niños obesos mayores de 3 años a través de ecografía abdominal y pruebas de función hepática.
• Se recomienda la detección mediante alanina aminotransferasa (ALT) basada en los límites superiores normales específicos del sexo en niños (22 U/L para niñas y 26 U/L para niños) y no los límites superiores normales de laboratorio individuales. ALT persistentemente elevada (>3 meses) más del doble del límite superior normal, debe evaluarse para detectar NAFLD u otras causas de enfermedad hepática crónica.
• ALT >80 U/L justifica preocupación clínica y evaluación oportuna, ya que la probabilidad de enfermedad hepática significativa es alta.
• Cuando la prueba de detección inicial sea normal y los factores de riesgo permanezcan sin cambios, es necesario considerar repetir la prueba de detección de ALT cada 2-3 años. Así mismo, se sugiere repetir la detección antes, si los factores de riesgo clínicos aumentan en número o gravedad.
• No se recomienda la ecografía de rutina clínicamente disponible como prueba de detección de NAFLD en niños debido a sensibilidad y especificidad inadecuadas.

DIAGNÓSTICO

La histología hepática es el estándar de oro para el diagnóstico de hígado graso no alcohólico, pero realizar biopsias no es posible en todos los casos. Por ello, el médico basa su diagnóstico en la historia cínica, el examen físico y las pruebas del paciente.

CÓMO SE TRATA?

Los objetivos del tratamiento son:

1. Regresión de la esteatosis, inflamción, fibrosis
2. Resolución de la esteatohepatitis
3. Disminuir el exceso de adiposidad

Para alcanzar estos objetivos se plantean:

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA (primera línea de tratamiento)	Evitar bebidas azucaradas o edulcoradas Consumo de una dieta saludable y bien balanceada Ejercicio de intensidad moderada a vigorosa diaria Menos de 2 horas de pantalla diaria
MEDICACIÓN (DHA, EPA, probióticos, sensibilizadores de insulina, antioxidantes,…)	No se ha probado beneficio
OTRAS INTERVENCIONES	La cirugía bariátrica puede ser considerada en algunos adolescentes con obesidad severa

Hoy día es bien sabido que la cantidad de grasa en el hígado se puede reducir mediante la pérdida de peso, una alimentación saludable y ejercicio regular, por ello los cambios en el estilo de vida son la piedra angular en el tratamiento:

• En cuanto a la modificación de la dieta y el ajuste de calorías consumidas, las dietas restrictivas o desequilibradas, NO son efectivas. Se debe garantizar una dieta que se corresponda con las necesidades de energía y nutrientes para edad y sexo de cada paciente, considerando por lo general, un aporte diario de grasas inferior al 35% del total de las calorías consumidas, limitando el consumo de grasas saturadas a menos del 7% del total de calorías. Promover el aumento del consumo de lácteos bajos en grasa, disminuir el consumo de carnes con grasa visible y piel y embutidos grasos, así como grasas trans, pueden ser los primeros pasos hacia una dieta más saludable. Además, es importante la reducción del contenido de fructosa, pues se ha comprobado un mayor consumo de fructosa en estos pacientes, lo que se ha relacionado con el desarrollo de obesidad, dislipemia, resistencia a la insulina, inflamación y fibrosis hepáticas, favoreciendo la instauración y progresión de la enfermedad.

• Adicionalmente, la pérdida de peso aumenta la sensibilidad hepática a la insulina, disminuye la generación de especies reactivas de oxígeno, la inflamación del tejido adiposo y potencia la sensibilidad extrahepática de la insulina a través de la utilización periférica de glucosa. Una reducción del 3-5% del peso corporal disminuye la esteatosis hepática, siendo necesaria una pérdida ponderal igual o mayor al 10% para reducir la inflamación y evitar la progresión a esteatohepatitis.

• Por otro lado, el ejercicio físico ha demostrado evitar la progresión de la NAFLD, de manera independiente a la pérdida de peso, mediante la reducción del aporte de ácidos grasos al hígado, la disminución del estrés oxidativo y de la inflamación, el aumento de la sensibilidad a la insulina y la disminución de la grasa abdominal.

El manejo de los pacientes con NAFLD debe ser enfocado por un equipo multidisciplinario en el que se incluyan profesionales en nutrición, gastroenterologia, psicólogia y especialistas en actividades deportivas, con el fin de motivar a estos pacientes para que adopten un estilo de vida más saludable.

Debido a que la enfermedad del hígado graso puede provocar problemas de por vida, el diagnóstico y tratamiento temprano es importante. Fomentar un estilo de vida saludable desde la niñez puede tener un gran impacto en la salud de nuestros hijos tanto a corto como a largo plazo.

REFERENCIAS

González M. (2023). Hígado graso en la infancia. Protoc diagn ter pediatr; 1:327-339. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/27_higado_graso.pdf

Sweeney K y Lee K. (2021). Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Children. Gastroenterology & Hepatology; 17(12). Disponible en: https://www.gastroenterologyandhepatology.net/archives/december-2021/nonalcoholic-fatty-liver-disease-in-children/

NASPGHAN. (2018). Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis and Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Children. Disponible en: https://naspghan.org/files/documents/pdfs/foundation/NAFLD%20Summary_2018%20-%20FINAL.pdf

Vos MB, et al. (2017). NASPGHAN Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Children: Recommendations from the Expert Committee on NAFLD (ECON) and the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr: 64(2):p 319-334. Disponible en:  http://bit.ly/2gNvWFY

Canal de Molano, Nelly Susana, & Macías-Tomei, Coromoto. (2015). Hígado graso no alcohólico en niños. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría, 78(1), 31-37. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06492015000100007&lng=es&tlng=es.